Bescheid / Rechtsmittel

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) erstellt nach der Begutachtung vor Ort und der Einsichtnahme in die weiteren Krankenunterlagen des Antragstellers ein Gutachten, in dem der Umfang des Hilfebedarfs und die Einstufung in einen Pflegegrad der Pflegekasse empfohlen werden. Unter Berücksichtigung des Grundsatzes „Rehabilitation vor Pflege“ soll der Bescheid auch Auskunft geben, ob die Durchführung einer Rehabilitationsmaßnahme angezeigt ist. Der Einstufungsbescheid über die Pflegebedürftigkeit und den Pflegegrad selbst wird von der Pflegeversicherung erlassen und dem Antragsteller zugestellt. Wurde eine Pflegebedürftigkeit festgestellt und ein Pflegegrad zugewiesen, werden Leistungen der Pflegekasse ab dem Datum der Antragstellung gezahlt. Dieser schriftliche Bescheid sollte spätestens fünf Wochen nach Antragstellung vorliegen.

Sollte der Bescheid der Pflegekasse nicht auf Zustimmung stoßen, besteht innerhalb einer Frist von einem Monat die Möglichkeit, schriftlich oder mündlich zur Niederschrift Widerspruch bei der zuständigen Pflegekasse einzulegen. Dieser Widerspruch ist zu begründen. Je nachvollziehbarer diese Begründung ausfällt, desto höher sind die Erfolgsaussichten. Dazu empfiehlt sich die Einsichtnahme in das Pflegegutachten des MDK, um nachzulesen, welchen Hilfebedarf mit welchem Zeitaufwand der Gutachter anerkannt hat. Ein Abgleich mit dem selbst geführten Pflegetagebuch  bietet sich zur Nachprüfung an.

Der Gutachter wird auf den Widerspruch hin zu dem neuen Sachverhalt Stellung nehmen. Im Regelfall bleiben die Gutachter bei der Einschätzung aus dem ersten Gutachten. Die Widerspruchsstelle der Pflegekasse wird dann nach Aktenlage in Form eines Widerspruchsbescheids entscheiden. Dieser Widerspruchsbescheid wird dem Antragsteller zugestellt. Die Einlegung eines Widerspruchs ist kostenfrei. Die Kosten eines Bevollmächtigten (Rechtsanwalt) werden übernommen, wenn sie erforderlich sind.

Als letzte Möglichkeit, die Einstufung in den Pflegegrad rechtlich überprüfen zu lassen, ist nun eine Klage vor dem zuständigen Sozialgericht  möglich. Die Rechtsmittelfrist beträgt, wie beim Einstufungsbescheid, einen Monat nach Zustellung des Widerspruchsbescheids. Zuständig ist das für den Wohnort des Pflegebedürftigen zuständige Sozialgericht. Welches dies konkret ist, kann dem Widerspruchsbescheid entnommen werden. Die Klage vor dem Sozialgericht ist kostenfrei. Die Kosten eines Bevollmächtigten (Rechtsanwalt) können durch Prozesskostenhilfe auf Antrag und bei Bedürftigkeit übernommen werden. Auskünfte hierzu erteilen die Rechtsantragsstellen der Sozialgerichte, bei denen auch durch Vorsprache Klage erhoben und Prozesskostenhilfe beantragt werden können.

In Eilsachen kommt vorläufiger Rechtsschutz in Betracht.

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